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유방암 치료 중에서 국소치료에 이어 다음은 전신치료 방법인 항암화학요법 및 호르몬 치료에 대해 다루고자 합니다. 항암화학요법과 호르몬 치료는 혈액을 통해 먼 거리에 있는 암세포를 없애기 위해 적용되는 방법입니다.
  일반적으로 항암제는 암을 치료하는 데 사용되는 모든 약제를 뜻합니다. 이들 약들은 서로 다른 기전으로 작용하므로 주로 병합요법으로 사용합니다. 유방암 치료를 위해 사용되는 항암화학요법으로는 크게 3가지 방법이 있습니다.
 
1) 항암화학보조요법: 조기 유방암 환자에게 재발 방지를 위해 수술 후 항암화학요법을 시행하는 경우입니다.
2) 신보강 항암화학요법: 진행성 고위험군에서 수술 전 항암화학요법을 시행하는 경우입니다.
3) 완화 항암화학요법: 전이성 유방암 환자에게 증상 완화를 위해 시행하는 경우입니다.
  각각에 대해 세부적으로 알아보면 다음과 같습니다.
  1) 항암화학보조요법
  수술 후에 추가되는 항암화학요법은 수술 후에 몸의 다른 부분으로부터 암이 재발될 위험이 있을 때 사용합니다. 즉 암세포가 발견되지는 않았지만 여전히 몸에 남아 있으리라고 가정되는 암세포로부터 재발될 위험을 줄이기 위한 것입니다.
  (1) 적용
항암화학보조요법은 수술과 방사선 치료에 대해 부가적으로 시행되는 치료로, 주로 고위험군에서 이루어집니다. 위험군별 분류에 대해서는 아래 [표-1]을 참고하시기 바랍니다.
  [표-1] 액와 림프절 음성 유방암의 위험군 (세인트 갈렌 기준, 2001)
 
  저위험군(모두 만족) 중등도 위험군 고위험군(적어도 하나)
10년 재발률 10% 이하 10년 재발률 25-60%
암의 크기 1cm 이하 (1cm 포함) 1-2cm 2cm 이상
호르몬 수용체 양성 양성 음성
분화도 1 1-2 2-3
나이 35세 이상   35세 이하
  ※암세포가 림프관이나 혈관을 침범하는 경우에 중등도 위험군에 포함시키는 경우도 있다.
  다음은 항암제 적용 대상자별 적용 범위에 대한 내용입니다. 이는 항암제가 모든 환자에게 적용되는 것이 아니라 항암제를 투여받음으로써 투여받는 환자에게서 생길 수 있는 이득과 손실을 우선 고려한 후 투여 여부가 결정되기 때문입니다. 다시 말해, 수용체 여부 또는 림프절 침범 여부에 따라 달리 적용된다는 것입니다. 세부적 내용은 [표-2]를 참고하시기 바랍니다.
  [표-2] 수술 가능한 환자에서의 항암화학보조요법 (세인트 갈렌 기준, 2001)
 
  호르몬 치료 반응에 따른 치료
호르몬 수용체 양성 호르몬 수용체 음성
위험군 폐경전 폐경후 폐경전 폐경후
림프절 침범(-)
저위험군
타목시펜 또는 관찰 타목시펜 또는 관찰 관찰 관찰
림프절 침범(-)
중등도/고위험군
난소제거*+타목시펜
또는
항암화학요법+타목시펜
타목시펜
또는
항암화학요법+타목시펜
항암화학요법 항암화학요법
림프절 침범(+) 항암화학요법+타목시펜
또는
난소제거*+타목시펜
항암화학요법+타목시펜
또는
타목시펜
항암화학요법 항암화학요법
  *난소 제거에는 약물적 제거(성선호르몬 유리호르몬유사체), 수술적 제거, 방사선적 제거 등이 있다.
  다음은 최고 위험군으로 표준항암화학요법보다 더 강력한 항암화학보조요법이 필요한 경우입니다.
 
[최고 위험군(10년 재발률 75-90%)]
⊙ 암의 크기가 5cm 이상
⊙ 10개 이상 림프절 침범
⊙ 피부와 흉벽 침범
⊙ 염증성 유방암
  (2) 항암화학보조요법에 대한 권고
  아래의 사항 중 하나만이라도 해당될 경우 항암화학요법이 권고되고 있습니다.
 
⊙ 암세포가 액와 림프절에 양성인 경우
⊙ 암세포가 액와 림프절에 음성인 경우
⊙ 암 크기가 1cm 이상이고 고분화도(3도)인 경우
⊙ 암 크기가 2cm 이상이고 저 혹은 중등분화도(1도 혹은 2도)
⊙ 암세포가 림프관이나 혈관을 침범한 경우
⊙ 여성호르몬 수용체에 음성인 경우
  그러나 50세 이상의 폐경기 후 저위험군 유방암에 있어서는 항암제 투여로 인한 이익에 대해 아직 알려져 있지 않습니다. 50세 이상의 중등도 혹은 고위험군에서 항암제 투여는 재발로 인한 사망의 위험을 줄일 수는 있습니다. 그러므로 전체 건강 상태를 고려하여 항암화학요법을 사용할지 호르몬 치료를 사용할지를 결정하여야 합니다.
  (3) 항암화학보조요법이 권고되어지는 이유
 
암세포가 액와 림프절을 침범한 경우
 

액와 림프절에 암세포가 관찰되면 이것은 암이 신체 다른 부위로 전이되었을 가능성이 있다는 것을 의미합니다. 암세포가 수술 전에 이미 현미경학적 측면에서 유방 바깥쪽으로 전이가 되어 있다면 수술적 치료법만으로는 오로지 소수의 여성들만 완치될 수 있습니다. 그러나 추가적인 항암화학요법도 재발을 모두 막을 수 있는 것은 아닙니다.

  • 약 30%의 환자는 수술과 방사선, 그리고 항암제를 병합했을 경우에 항암제로부터
    장기간의 이익을 보게 될 것입니다. 림프절을 침범한 숫자와 재발률은 대개 비례합니다.
  • 새로운 항암화학요법제는 기존에 사용되던 항암제들보다 더 효과적일 수 있어
    과거보다 재발률을 감소시키고 있습니다(안쓰라사이클린 및 탁센계열).
  • 림프절 양성인 모든 폐경 전 유방암 환자에게는 항암화학요법이 권고되며,
    일부 폐경 후 유방암 환자에게도 도움이 될 수 있습니다.
 
암세포가 액와 림프절 음성인 경우
 

림프절 음성인 환자에서는 약 70%가 수술과 방사선 치료로 완치될 수 있습니다. 그러나 나머지 30% 환자는 병리학적으로 림프절이 정상으로 보일지라도 재발하게 됩니다. 그러므로 이들 그룹 중에서 재발의 고위험군을 알아내기 위해서는 다른 위험인자들의 평가가 중요합니다. 특히 병리학적인 소견이 재발 가능성에 대한 의미 있는 정보를 주게 되며, 어떤 환자가 항암화학보조요법이 필요한가를 결정하는 데 유용하게 이용됩니다.

  • 암세포가 림프관이나 혈관을 침범한 경우
  • 암의 크기가 2cm 이상인 경우:
    1cm의 암을 만들려면 10억 개의 암세포가 필요합니다. 그러므로 크기가 클수록 재발에 대한 위험도는 증가할 것이며 현미경학적 전이를 통해서 수술로 제거된 부위 이외에서 재발할 것입니다.
  • 암의 분화도가 3도 이상인 경우:
    현미경학적 소견에서 침습적으로 보이는 암(분화도 3도)은 재발 위험도가 높습니다. 그러므로 크기가 1cm 이상이며 3도 이상의 분화를 가지는 유방암 환자는 항암제로부터 이득을 얻을 수 있습니다.
  • 호르몬 수용체 음성일 경우:
    크기가 작은 유방암일지라도 여성호르몬 수용체 음성인 경우 재발률이 높은 것으로 간주되어 항암화학보조요법이 필요한 것으로 고려됩니다.
  • 나이가 35세 이하일 경우
 
세인트 갈렌 권고안 2005
권고안 2005에서, 조기 유방암의 보조 항암화학치료의 가장 큰 변화는 위험 평가에 있어서 호르몬 반응유무를 최우선으로 고려하였다는 점입니다. 즉 호르몬 반응군, 호르몬 반응불확실군, 호르몬 비반응군 등 3군들로 나누어 집니다. 이 군들은 폐경 전,후 군으로 다시 분류됩니다. 그 다음 저위험군, 중등도 위험군, 고위험군 등으로 세분됩니다. 림프절 침범은 자동적으로 고위험군으로 간주되지는 않습니다. 중등도 위험군은 림프절 음성군과 1-3개의 림프절 양성이면서 HER2/neu 유전자같은 부가적인 위험인자가 포함되지 않는 군이 포함됩니다. 호르몬 비반응군은 항암화학요법을 받도록 권고하고 있습니다. 그리고 호르몬 반응군의 일차 치료는 호르몬 치료이며, 이들 중 중등도 위험군의 일부와 고위험군의 전부는 항암화학요법이 추가됩니다. 호르몬 반응 불확실군은 저위험군을 제외하고는 모두 항암화학제와 호르몬 치료의 병합요법이 시행됩니다. 즉 호르몬 반응 불확실군은 새롭게 정의되었으며 항암화학제와 호르몬 치료의 병합 치료를 하도록 되어 있습니다. 위험군의 정의에 있어 큰 변화는 고전적으로 림프절 양성과 음성이라는 위험인자의 개념에서 벗어나는 것입니다. 그리고 두 위험인자들, 첫째는 HER2/neu 유전자 증폭 또는 발현, 두 번째는 암의 혈관침범 등이 새로이 포함되었습니다.
 
[표-3] 수술한 유방암 환자에서 위험군의 정의(세인트 갈렌 기준, 2005)
위험군
저위험군 림프절 침범(-) + 아래조건을 모두 만족
암의 크기 2cm 이하, 분화도 1, 암의 혈관침범 (-)
*HER2/neu 유전자증폭 또는 발현(-), 35세 이상
중등도 위험군 림프절 침범(-) + 아래조건 중 적어도 하나를 만족
암의 크기 2cm 이상, 분화도 2-3, 암의 혈관 침범(+)
*HER2/neu 유전자증폭 또는 발현(+), 나이 35세 미만
림프절 침범(1-3개) + *HER2/neu 유전자 증폭 또는 발현(+)
고위험군 림프절침범(1-3개) + *HER2/neu 유전자 증폭 또는 발현(+)
림프절 침범(4개이상)
*HER2/neu 유전자증폭이나 발현:유방암 환자의 20-30%에서 양성을 보이며 이 경우 나쁜 예후 인자로 간주되고 면역조직화학법이나 형광제자리부합법으로 검사된다.
 
[표-4] 치료법의 선정(세인트 갈렌 기준,2005)
위험군 호르몬 반응군a 호르몬 반응불확실군a 호르몬 비반응군a
저위험군 호르몬치료 치료(-) 호르몬치료 치료(-) 적응증 없음
중등도 위험군 호르몬치료 단독 혹은
항암화학요법 ->호르몬치료b
(항암화학요법+호르몬치료)c
항암화학요법 ->호르몬치료b
(항암화학요법+호르몬치료)c
항암화학요법
고위험군 항암화학요법 ->호르몬치료b
(항암화학요법+호르몬치료)c
항암화학요법 ->호르몬치료b
(항암화학요법+호르몬치료)c
항암화학요법
a호르몬 치료 부분에서 참고
b항암화학요법과 타목시펜은 반드시 순차적으로 사용하여야만 한다.
c항암화학요법과 아로마타제 억제제 또는 성선자극 유리호르몬 유사체에 대한 순차요법의 자료가 없으므로
병합요법도 치료에 포함된다.
수술 가능한 환자에서의 항암화학보조요법(세인트 갈렌 기준, 2005)
  2) 신보강 항암화학요법
  신보강 항암화학요법은 진행성 고위험군에게 적용되는 방법입니다. 국소적 진행성 유방암은 진단 당시에 크기가 상당히 크기 때문에 최고 위험군으로 간주됩니다. 이에 해당하는 사항은 다음과 같습니다.
 
(1) 유방암의 직경이 5cm 이상이어서 쉽게 수술로 제거되지 않는 경우
(2) 유방암 종양이 근육이나 벽 또는 피부까지 침습된 경우
(3) 액와 림프절이 크게 느껴지는 경우
(4) 염증성 유방암일 경우
  위의 경우에는 항암제를 사용하여 먼저 유방암의 크기를 줄인 후 수술을 시행하게 됩니다. 대개 항암화학요법과 방사선 치료를 병합요법으로 사용합니다. 암의 크기가 줄어들면 수술이 가능하게 됩니다. 그러나 신보강화학요법은 90% 이상 암의 크기를 줄이고 5-10%에서 완전 관해가 유도되나, 전체 생존률과 무병 생존률에는 영향을 주지 않습니다. 흔히 사용되는 약제는 CAF(사이클로포스파마이드, 아드리아마이신, 5-플루오루우라실)와 AD(아드리아마이신과 독세탁셀)이며 병합요법으로 투여됩니다. HER2 양성 환자에 있어서, 신보강 항암화학요법군과 신보강 허셉틴과 항암화학병합요법군에 대한 소규모 3상연구는 단독군보다 병합군이 완전 관해율에 있어서 더 우수하였습니다. 그러나 이들 결과에 대한 더 많은 연구가 필요합니다.
  3) 완화 항암화학요법
  항암화학요법은 조기 및 진행성 유방암 치료를 위해 적용되는 방법입니다.
  항암화학요법은 조기 및 진행성 유방암에서 부작용이 있을지라도 중요한 치료법이며 다음의 경우에 투여하게 됩니다.
 
(1) 호르몬 수용체 음성인 유방암의 일차적인 치료
(2) 호르몬 치료에 더 이상 반응하지 않는 유방암
(3) 진행속도가 빠른 전이성 유방암
  항암화학요법이 호르몬 치료보다 더 나은 장점인 이유 중의 하나는 반응 시간이 빠르다는 것입니다. 암세포를 죽이기 위해 호르몬 치료는 수개월이 걸리지만 항암제는 수주가 걸립니다.
 
완화 항암화학요법
세계보건기구는 완화 의료를 “더 이상 치료가 불가능한 환자에서 적극적인 총체적인 돌봄을 말하며, 통증을 포함한 다른 신체적인 증상과 정신적, 사회적, 영적인 문제를 지속적으로 조절하는 것이다. 완화 의료의 목적은 환자와 가족들이 최상의 삶의 질을 얻도록 해 주는 것이다.”라고 정의하였습니다.

완화 항암화학요법은 완화의료의 한 방법으로써, 치료가 불가능한 암환자에서 항암화학제를 사용하는 것을 의미합니다. 이 완화 항암화학요법의 목적은 종양으로 인한 증상을 감소시키거나 예방하고 생존기간의 연장 및 삶의 질을 증진시키는 것입니다. 과거에는 완화 항암화학요법의 효과를 판정하기 위하여 종양 반응율, 반응 기간, 생존기간을 보았으나 지금은 증상 완화와 삶의 질 증진을 더욱 더 중요하게 보고 있습니다. 즉 완화 항암화학요법은 완치는 불가능하지만 증상완화나 삶의 질을 높이는 목적으로 사용할 수 있는 또 다른 개념의 항암화학요법입니다.

완화 항암화학요법의 반응율은 30-80%보이며 그 반응율이 30%미만인 경우 항암화학요법의 이득과 손실을 따져 제한적으로 실시하며, 환자의 삶의 질을 생각하여 다른 지지적 치료 방법을 모색하는 것이 현명합니다. 일부 항암화학제는 FDA(미국식약청)에서도 종양에 대한 효과는 적지만 환자의 삶의 질을 높이기 때문에 사용을 허가하는 경우도 있습니다.

완화 항암화학요법의 시행 때 가장 중요한 인자로는 환자의 일상생활 수행능력입니다. 환자의 수행능력상태가 극히 나쁜 경우에는 항암화학제로 인한 부작용을 감당할 능력이 부족하기 때문에 치료를 받을 수 없습니다. 그러나 전이성 유방암환자에서 암으로 인해 수행능력상태 저하인 경우 완화 항암화학요법을 시행하며, 특히 피부, 뼈, 림프절에 전이된 경우가 간, 폐에 전이된 경우보다 항암화학요법에 대한 치료 반응이 좋습니다. 비록 예후인자는 아니지만 항암화학요법에 있어 또 다른 중요한 인자는 환자의 나이입니다. 약동학적 측면에서 환자의 연령에 따라 약물의 흡수, 분포, 대사, 배출에 차이가 나지만 고령은 다른 질병이 동반되지 않은 한 항암화학요법의 나쁜 예후인자는 아닙니다.

완화 항암화학요법의 시작시기에서 진단시기부터 시작할 지 아니면 무증상의 환자의 경우 관찰을 통해서 그 시기를 결정할 지는 명문화 되어 있는 것이 없습니다.